Przedszkole Nr 29
ul. Sycowska 1
02-266 Warszawa - Włochy
tel./fax 022 846 02 33
 
 

Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola




Załącznik nr 1 
do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola 

    /wzór/ 


...........................................................................
Nazwisko i imię matki /opiekunki dziecka 

...........................................................................
Nazwisko i imię ojca /opiekuna dziecka 



                                                                                      Oświadczenie 



Do odbioru z przedszkola dziecka ....................................................................................................
upoważniam/y następujące osoby: 


................................................................................................................................................................
imię i nazwisko     miejsce zamieszkania     nr dowodu osobistego      nr telefonu 


................................................................................................................................................................
imię i nazwisko      miejsce zamieszkania      nr dowodu osobistego      nr telefonu 


................................................................................................................................................................
imię i nazwisko     miejsce zamieszkania      nr dowodu osobistego      nr telefonu 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka 
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. 


Warszawa, dnia ............................     .......................................       
                               podpis matki            podpis ojca