Przedszkole Nr 29
ul. Sycowska 1
02-266 Warszawa - Włochy
tel./fax 022 846 02 33
 
 

Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola



 

...........................................................................
Nazwisko i imię matki /opiekunki dziecka 

...........................................................................
Nazwisko i imię ojca /opiekuna dziecka 



                                                                                     

                                   OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA

                                                      DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA



Do odbioru dziecka ..............................................................................................(imię i nazwisko dziecka),

urodzonego w ......................................................................................(data i miejsce urodzenia dziecka) z

Przedszkola nr 29 w Warszawie, w okresie od dnia 1.09.2018 r. do dnia 31.08.2019 r., upoważniam/y następujące

osoby:

L.p.   Imię i nazwisko upoważnionej

                     Nr telefonu osoby upoważnionej                                     

 

                                                                                                         

                       

 
 

 

 

 
   

 

 

   

 

 

Każda z osób upoważnionych podała swoje dane dobrowolnie i wyraziła zgodę na przetwarzanie danych osobowych

na załączonym załączniku nr 1 do niniejszego oświadczenia.

Każda z osób upoważnionych została poinformowana o konieczności posiadania ze sobą dowodu tożsamości przy

odbiorze dziecka.

 

Warszawa, dnia .................................... r.

 

.............................................................                                     ..................................................................

podpis matki/prawnego opiekuna dziecka                                         podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka

 

 

Załącznik nr 1 do oświadczenia do odbioru dziecka z przedszkola 

 

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka z Przedszkola nr 29 w Warszawie:

............................................................................................................................................................................................

Nr telefonu:......................................................................................................

Na podstawie art. 13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/678 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych

danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) - zwanego dalej

Rozporządzeniem informuję, iż: 

1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Przedszkole nr 29 przy ul. Sycowskiej 1, 02-266 Warszawa,

reprezentowane  przez jego dyrektora.

2. Inspektorem danych osobowych jest  Pan Jakub Biernacki, e-mail: jbiernacki@dbfo-wlochy.waw.pl, tel.: 723239980.

3. Administrator danych osobowych przetwarza Pana/Pani dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia.

4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu weryfikacji tożsamości/identyfikacji jako osoby upoważnionej do

    odbioru dziecka podczas dyżuru wakacyjnego.

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane w formie papierowej, przez okres: od 01.09.2018 r. do

   31.08.2019 r. a następnie trwale niszczone.

6. Pana/Pani dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom.

7. podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem umownych i jest dobrowolne. W przypadku niepodania

    danych nie będzie mógł Pan/Pani odebrać dziecka z przedszkola.

8. Przysługuje Panu/Pani prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie

będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania,  którego dokonano na podstawie zgody przed  jej cofnięciem.

Cofnięcie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka z przedszkola.

9. Cofniecie zgody może mieć następującą formę: Cofam zgodę na przetwarzanie na przetwarzanie moich danych

osobowych przez Przedszkole nr 29 w Warszawie. udzieloną w dniu........................................ r. w celu weryfikacji/identyfikacji

osoby odbierającej dziecko z przedszkola i powinno zawierać podpis osoby, której dane dotyczą.

10. Przysługuje Panu/Pani prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących Pana/Pani osoby, ich sprostowania,

usunięcia  lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, przenoszenia danych,

a także wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.

11. Pana/Pani dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Na podstawie art. 6 ust.1 lit. a Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych z związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu danych oraz uchylenie dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko, imię, nr telefonu) przez Administratora danych osobowych - Przedszkola nr 29, ul. Sycowska 1, 02-266 Warszawa- w celu weryfikacji mojej tożsamości/ identyfikacji jako osoby odbierającej dziecko z przedszkola.

Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są zgodne z prawda.

Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym informację o celu i sposobach przetwarzania moich danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich  danych i prawie ich poprawiania. 

 

.................................................................................................

data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę